DOKUMENT Kompletan izveštaj udesa helikopteraBlic 04.04.2015.
Integralni tekst izveštaja Komisije za osnovno ispitivanje udesa vojnog helikoptera koji se 13. marta srušio nedaleko od aerodroma "Nikola Tesla". [ Attachment: You are not allowed to view attachments ]
Opšti izveštaj, NSV 050
Komisija za osnovno ispitivanje udesa
(Prilog broj 1)
Komisija za osnovno ispitivanje udesa određena naređenjem pov. broj. 01-7/8754-1 od 14. 3. 2015. godine izveštava: 1. - Dana 13. 1. 2015. godine u 22.31 čas u blizini međunarodnog civilnog aerodroma “Nikola Tesla” u Beogradu dogodio se tokom izvršenja zadatka prevoženja bolesnog deteta udes uništenje helikoptera XT-48 evidencijski broj 12551, sa motorima: TB3- 117MT ser. 03 ser. br. H78MT9023361- levi i TB3-117MT ser. 03 ser. br. H78MT9023352 - desni, iz 890. mxe/204. vbr.
2. - Posada: VV major Mehić Omer, IL, PP, 1. kat SBO; drugi pilot, kapetan Đukarić Milovan, 4. kat SBO, Letači-tehničari: zastavnik Drajić Nebojša i zastavnik Miladinović Ivan.
3. - Putnici u helikopteru: dr Dževad Ljajić, medicinski tehničar anestetičar Milovan Veselinović i beba iz porodice Ademović stara pet dana.
4. - Posada je imala zadatak: Da iz Raške izvrši prevoženje bolesnog deteta u Beograd na dalje lečenje - medicinsko prevoženje.
5.- Okolnosti pod kojima se desio udes: Let je planiran i najavljen kao poseban zadatak putem mobilnog telefona, ali bez definisanja vežbe, što je konstatovano kroz proučavanje najave leta.
Najverovatniji redosled događaja, a na osnovu utvrđenih činjenica, stručnih procena, izjava pojedinih lica za koje Komisija smatra da mogu da daju doprinos istraživanju uzroka događaja, radarskih slika, zapisa trajektorije sa GPS-a, zapisa sa SARPP-12 D1M - sredstva objektivne kontrole na helikopteru, drugih nalaza do kojih je došla Komisija, kao i ostalih dokumenata u koje je komisija imala uvid (po spisku u prilogu elaborata) je bio sledeći:
Dana 13. 3. 2015. godine u telefonskom pozivu ministar odbrane u 19.26 časova dostavlja zahtev generalu Bandiću da se razmotri mogućnost hitnog sanitarnog prevoženja helikopterom životno ugroženog deteta iz rejona Ušća. Nakon sagledavanja prvih raspoloživih podataka o meteo-situaciji, vazduhoplovu i posadi, dobijenih od operativnog dežurnog 204. vbr, general Bandić izveštava ministra odbrane da postoje minimalni meteorološki uslovi na aerodromu poletanja i sletanja za izvršenje zadatka, kao i nemogućnost sletanja u rejonu Ušća.
U 19.38 general Bandić prvi put stupa u kontakt sa vođom posade mj Omerom Mehićem putem mobilnog telefona i upoznaje ga sa mogućim zadatkom u rejonu Ušća, razmenjuje osnovne podatke o meteo-situaciji, nakon čega major Mehić sugeriše da se zadatak može realizovati sa helikopterom HT-48 za koji ima odgovarajuću posadu, a ne sa HT-40 koji je u TiS.
Oko 19.40 časova general Bandić upoznaje komandanta RV i PVO o zahtevu i prvoj proceni uslova za izvršenje gde dobija sugestiju da se pažljivo prouči meteo-situacija.
Na osnovu uzetih izjava i dopunskih ispitivanja, dva člana dopunske posade TiS (mj Omer Mehić i zs Nebojša Drajić) u periodu od oko 17 časova do 19.45 časova se nalaze van objekta dežurne jedinice odnosno van aerodroma. Deo dežurne posade TiS koji se nalazi na aerodromu, nakon razgovora bg Bandića i mj Mehića, dobija poziv najverovatnije od mj Omera Mehića da se krene sa pripremom helikoptera HT-48 ev. br. 12551 i pripremom za let.
Tri člana posade TiS (Đukarić, Miladinović i Đorđević) na helikopter stižu oko 19.50 časova i tu zatiču mj Mehića i zs Drajića i tada kreće skidanje gurtni, pokrivača, raskapotiranje letelice i pretpoletni pregled. Posada helikoptera na osnovu izjava i prepisa telefonskih komunikacija sa dežurnim prognostičarem na aerodromu Beograd nije stupila u kontakt sa meteo-službom radi prikupljanja meteo-podataka, dok najavu leta u dva navrata sa nadležnom kontrolom vrši mj Omer Mehić od 19.54 časa do 19.59 časova, kada daje podatke dispečeru da se let izvodi kao vizuelni, tip helikopter MI-17, brzina 240 km/h, visina na maršruti 1.500 metara, alternacija aerodrom Lađevci i Aerodrom “Nikola Tesla“, maršruta Višnjica-Raška sa mestom sletanja na stadion, a nakon toga Raška-VMA sa istom visinom u povratku. Vreme poletanja sa aerodroma Batajnica daje načelno za 15 minuta.
General Bandić poziva ministra odbrane u 19.56 časova i saopštava mu da postoje tehnički uslovi za izvršenje zadatka i upoznaje ga da na ovaj način nije ispoštovana standardna operativna procedura (SOP) za upotrebu snaga TiS za zadatke treće misije. Ministar odbrane na to odgovara da je urgentno i da se krene na zadatak.
Odmah nakon toga, sledi poziv generala Bandića vođi posade mj Mehiću i daje mu konačne informacije da je mesto sletanja kasarna u Raškoj i da se krene sa pokretanjem, a dozvolu za poletanje će dobiti putem veze sa AKL. General Bandić poziva u 19.59 časova rukovodećeg operativnog dežurnog tima (RODT) RV i PVO, upoznaje ga sa zadatkom i traži da se izvesti OC SO jer nije ispoštovana procedura za izdavanje zadatka u skladu sa standardnom operativnom procedurom, što isti čini odmah nakon završetka razgovora. Poletanje helikoptera na zadatak je bilo u 20.12 časova.
Helikopter se penje na visinu od 1.900 metara po QNH pritisku na etapi a. Batajnica-Višnjica i nastavlja let u oblacima prema Raškoj instrumentalnom brzinom 240 km/h.
Po instrukciji kontrolora letenja Prilazne Beograd prelazi na radni kanal AKL aeorodroma Lađevci. Javlja poziciju i i visinu i da let vrši u oblacima. Nakon toga traži dozvolu i snižava na 1.600 m, potvrđuje dostignuto, ali kaže da se i dalje nalazi u oblacima i da ukoliko bude imao vidljivi kontakt sa zemljom izvršiće sletanje u kasarnu Raška. U rejonu Raške posada uočava zemlju i najverovatnije oštrim manevrima (očitano sa SARPP-a) pravi profil za sletanje u vizuelnim uslovima. Sletanje izvršava u 21.10 časova. U helikopter ulaze putnici (bolesna beba i medicinska pratnja: doktor i medicinski tehničar). Helikopter vrši poletanje u 21.18 časova.
Vođa posade javlja AKL Lađevci da je poleteo i nastavlja let prema VMA na 1.800 m po QNH pritisku. Po instrukciji AKL Lađevci, posada prelazi na rad sa Prilaznom Beograd.
Nakon javljanja Prilaznoj Beograd, posada dobija informaciju od kontrole da očekuju sletanje na Aerodrom ”Nikola Tesla”, ali posada i dalje insistira za sletanje na VMA i traži podatke o meteo-situaciji. Nakon dobijenih informacija, posada saopštava da će zbog vidljivosti imati problema da sleti na Banjički vis (VMA) i da bi išao na sletanje po ILS-u na aerodrom Batajnica, nakon čega bi preleteo na Banjički vis. Kontrola mu saopštava da nastavi prema Beogradu.
Posle ponovo saopštava da nastavlja direktno prema Banjičkom visu i da će ukoliko bude imao uslove izvršiti vizuelno sletanje, a ako nema uslova da ide po ILS aerodroma Batajnica, a posle toga vizuelno na Banjički vis. Kontrolor leta posadi saopštava da je kompletan prihvat bebe organizovan na Aerodromu „Nikola Tesla“. Posada potvrđuje i traži instrukciju za sletanje na Aerodrom “Nikola Tesla”.
Let se dalje odvija po ILS proceduri za stazu 30, gde kontrolor daje informacije da će biti sletanje jednog civilnog aviona za pet minuta i da će za šest minuta biti na zemlji, za stazu 12. Posada nastavlja let uz povremene instrukcije za korekcije po pravcu i visini.
Neposredno pred završno prilaženje, kontrola daje prelazak na rad sa tornjem Beograd na frekvenciji 118.10 i na udaljenosti od oko 10 km posada se javlja tornju Beograd, od koga dobija odobrenje za sletanje staza 30, vetar (iz 260 stepeni jačine 4 m/s), mesto napuštanja staze. Vođa posade traži “follow me”. Odmah nakon toga posada javlja da ima vizuelni kontakt sa stazom. Dobija potvrdu tornja sa zahtevom da javi kada bude ugledao “follow me” i kada bude na zemlji.
Nakon toga posada javlja da više ne vidi pistu, prolazi južno od piste na visini od oko 40 m i javlja da mora u penjanje. Dobija odobrenje da penje do 2.000 fita i da što pre pređe na frekvenciju prilazne 119.10. Posada postupa po instrukcijama kontrole letenja, penje se na zadatu visinu i vrši pripreme za drugu proceduru koju izvršava dosta preciznije u odnosu na prvi prilaz sa pariranjem levog čeono-bočnog vetra, do daljine od jedne nautičke milje kada helikopter počinje skretanje udesno od kursa 320 stepeni i to traje 22 sekunde kada kontrolor letenja daje instrukciju posadi helikoptera da drži kurs 300 stepeni.
Pedeset osam sekundi pre udara u zemlju (po SARPP-12D1M)* posada postupa po instrukciji i brzim tempom uvodi helikopter u levi zaokret nagiba oko 22 stepena, pri čemu postavlja uzdužni položaj helikoptera “nagore” od oko 10 stepeni, gde dolazi do porasta visine za najmanje 40 m, smanjenja snage (ŠAG 2 stepena)*, vadi iz zaokreta i stabilizuje helikopter po uzdužnom i poprečnom položaju, ali uz evidentan početak smanjenja progresivne brzine, što odgovara četrdeset osmoj sekundi pre udara. U tom momentu pozicija helikoptera po dolasku u kurs 300 stepeni je na udaljenosti 360 m desno-bočno od praga piste (podatak iz GPS Garmin 296).
Četrdeset sekundi pre udara u zemlju, helikopter počinje kretanje oko vertikalne ose udesno (kurs se povećava), procena je da dolazi do klizanja i uticaja bočnog vetra, pri čemu nema promene položaja oko poprečne i uzdužne ose helikoptera. U tom periodu brzina se i dalje ravnomerno smanjuje do brzine od 100 km/h.
Osamnaest sekundi pre udara u zemlju helikopter lagano kreće u desni nagib uz smanjenje snage na 1 stepen. Pet sekundi nakon toga počinje promena uzdužnog položaja “nadole”. Desni nagib helikoptera i uzdužni položaj “nadole” se dalje povećavaju i 8 sekundi pre udara u zemlju dostižu vrednost nagiba 22 stepena i uzdužnog položaja 15 stepeni, bez promene snage, uz porast brzine i smanjenje visine.
Komisija smatra da posada helikoptera u tom trenutku nije svesna svog položaja u prostoru, ne očitava položaj helikoptera po instrumentima, vodi konverzaciju sa tornjem i javlja. “91, idemo u penjanje”. Pet sekundi pre udara u zemlju počinje povećavanje snage motora (ŠAG) od 1 stepen do 7 stepeni sa ciljem prelaska u režim penjanja.
Tri sekunde pre udara u zemlju helikopter se nalazi u položaju sa nagibom od 29 stepeni i uzdužnim položajem nadole od 33 stepena, kada posada prvi put reaguje komandama leta smanjujući uglove oko uzdužne i poprečne ose tempom koji ne ukazuje da vide zemlju. U momentu udara nagib u desnu stranu je 20 stepeni, a uzdužni položaj “nadole” je oko 30 stepeni. Helikopter udara u zemlju i prvi kontakt sa zemljom je nosnom nogom, a zatim lopaticama nosećeg rotora.
Dolazi do raspadanja helikoptera na putanji od 108 m i pogibije putnika i članova posade.
- Za procenu dinamike pada i loma videti dokument Zapisnik o radu komisije deo Procena dinamike pada i loma, prilog br.__
- Tehnički nalaz je detaljno opisan u Zapisniku rada komisije.
6. - Posledice:
a) za posadu: smrt četvoročlane posade (nalaz sa obdukcije u prilogu br.__)
b) za ostala lica: smrt putnika (dvoje odraslih i jedna beba)
7. - Materijalna šteta:
a) Stanje helikoptera - oštećenje: helikopter uništen. Šteta iznosi 725.548.828,00 dinara. Popravka nije moguća, predlaže se za rashod.
b) Uništena ostala vojna oprema (letačko odelo i ona koja ne pripadaju uz helikopter) u ukupnoj vrednosti ............. dinara. (Prilog komisijski zapisnik o proceni).
c) Naneta šteta privatnoj i društvenoj imovini u ukupnoj vrednosti: Za utvrđivanje materijalne štete prema trećim licima formirana je Komisija 205. vbr. Nakon završetka rada komisije nalaz će biti uvršten u Elaborat udesa.
d) Materijalna šteta iznosi ukupno ......dinara. Nakon utvrđivanja štete prema trećim licima od strane Komisije 204. vbr.
8. - Uzroci udesa (osnovni i drugostepeni):
Na osnovu proučavanja svih raspoloživih podataka i okolnosti, Komisija za osnovno ispitivanje udesa je zaključila:
- Osnovni uzrok udesa je ljudski faktor, koji se ogleda u neadekvatnom upravljanju vazduhoplovom u složenim meteorološkim uslovima noću prilikom prilaza za sletenje na alternativni aerodrom. Posada je najverovatnije doživela prostornu dezorijentaciju kao posledicu zamora, emocionalne prenapregnutosti i kompromitovanom funkcijom pažnje, usled čega ne uspeva da odredi položaj vazduhoplova u prostoru pomoću instrumenata. Prisustvo alkohola kod vođe posade i letača tehničara pojačava prethodne manifestacije.
- Drugostepeni uzrok udesa je niz propusta u planiranju, organizaciji i rukovođenju letom jer osposobljenost i trenaža posade, meteo-situacija, mogućnosti vazduhoplova u datim uslovima i obezbeđenje sletišta nisu bili u skladu sa odlukom za ovako složen zadatak kao ni pravilima, propisima, uputstvima i naređenjima koja regulišu letenje i upotrebu snaga za hitno reagovanje.
Takođe, tokom čitavog procesa donošenja odluke i izvršenja leta svi učesnici u procesu realizacije zadatka izloženi su pritisku i očekivanjima hitnosti medicinskog zbrinjavanja deteta, što se posebno odrazilo na odabir konačne destinacije sletanja.
9.- Odgovorni za udes:
Odgovornost za udes: Odgovornost za udes snosi vođa posade helikoptera HT-48.
Deo odgovornosti snose drugi pilot i letač tehničar u pilotskoj kabini.
Deo odgovornosti snosi komandant 204. vbr zbog propusta u planiranju i organizaciji leta.
ODT RV i PVO zbog propusta u organizaciji i rukovođenju letom.
Eventualnu odgovornost kontrolora na Aerodromu “Nikola Tesla” utvrdiće KL S i CG d.o.o, na osnovu zahteva Komande RV i PVO.
10. - Preduzete mere od strane komisije u pogledu posade, povređenih i materijala:
Rad Komisije i preduzete mere i radnje date su detaljno u zapisniku o radu komisije, u prilogu
11. - Predlozi:
- Prilikom izdavanja naređenja za angažovanje vazduhoplova u realizaciji zadataka 3. misije u potpunosti se pridržavati SOP: Sva komunikacija mora biti preko telefona na kojima postoji audio-zapis.
- Posade u sastavu DJ u potpunosti treba da poznaju ograničenja za svoju vrstu avijacije, kao i odredbe PLOS-a i ostalih normativnih dokumenata kojima se propisuje njihova upotreba. U procesu donošenja odluke o angažovanju su u obavezi da izveste naredbodavca o eventualnim ograničenjima ili nemogućnostima za izvršenje zadatka.
- Urgentnost zadatka ne sme dobiti prioritet nad bezbednosti letenja i posadi se mora obezbediti dovoljno vremena za kvalitetnu pripremu leta.
- U dežurnoj ekipi redovno sprovoditi režim racionalizacije rada i odmora za vreme dežurstva.
- Pokrenuti postupak definisanja meteo-minimuma za višečlane posade.
- Preispitati stepen osposobljenosti vođa posada na helikopteru HT-48 za letenje u SMU noću i stvarno stanje uneti u letačke knjižice.
- Unaprediti i pojeftiniti obuku i trenažu obukom na simulatoru letanja.
- Izbor posade za TiS vršiti u skladu sa naređenjem Komande RV i PVO za TiS-a i Uputstvom za TiS (postupak posade).
- U sastavu ODT RV i PVO imati dežurnog prognostičara i pomoćnike za LA, HJ i ARJ PVO u kontinuitetu.
- Potrebno je izvršiti obuku posada svih vazduhoplova za sletanje u svim meteorološkim uslovima na svim aerodromima na prostoru Republike Srbije.
- U obuci pilota u okviru fiziološke trenaže nastaviti sa korišćenjem uređaja za prostornu dezorijentaciju.
- Ljudstvo u sastavu DJ ne angažovati na drugim zadacima, već isključivo na zadacima TiS-a za vreme dežurstva.
- Obezbediti potreban broj magnetofona, magnetofonskih traka i čitača magnetofonskih traka i koristiti ih po potrebi u analizi.
- Izraditi etalon za čitanje zapisa sa SARPP-a za helikopter HT-48 ev. br. 12550 i izvršiti obuku ljudstva. Zapise koristiti u analizi letačkog dana.
- Izvršiti nabavku pilotskih kaciga za članove helikoptera HT-40/48.
- Izvršiti kompletiranje i opremanje helikoptera i opremanje helikoptera u TiS-u prema ranije dostavljenim TTZ od strane Komande RV i PVO.
- Obezbediti ažurnu eksploatacionu dokumentaciju za helikopter HT-48.
- Obezbediti ispitnu mernu opremu, potrebne alate i minimalni stok rezervnih delova za održavanje helikoptera XT-40/48:
- modifikacije pilotskih leđnih veza tako da omogućavaju slobodu pokreta,
- ugradnja sigurnosnih pojaseva za letače tehničare sa sedišnim i leđnim vezama koje omogućavaju slobodu pokreta,
- ugradnja pojaseva sa sedišnim i leđnim vezama za putnike,
- obezbediti za drugog letača tehničara sigurnosni pojas za rad u teretnoj kabini.
12. - Prilozi - prema spisku dokumenata Elaborata.
* Očitane vrednosti uglova oko poprečne i uzdužne ose helikoptera, snage (ŠAG) i vremenom udara u zemlju uzete su od SARPP-12 D1M (registrator parametara leta). S obzirom na to da je očitavanje SARPP-12 D1M rađeno po etalonu Vojske Makedonije, moguće je ostupanje za 10 %.
* ŠAG je ukupni korak loptica nosećeg rotora i održava snagu motora.
Izvor:
www.blic.rs